Медицинская помощь детям по полису ОМС

23.12.2019

Количество просмотров: 2344

У моего ребенка полис ОМС компании «СОГАЗ-Мед». Может ли мой ребенок перед поступлением в детский сад пройти медицинский осмотр бесплатно?

С этим вопросом мы обратились к Полномочному Представителю Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Архангельской области, директору Архангельского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Шадриной Елене Павловне.

Где и как родители могут ознакомиться с перечнем медицинских услуг, которые ребенок может получить по полису ОМС?

В каждой детской поликлинике родители вправе ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в ней указаны перечень страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи. Этот документ размещается на сайтах медицинских организаций, также он в обязательном порядке должен быть в регистратуре. Почти в каждой поликлинике имеется стенд страховой компании СОГАЗ-Мед, на котором также размещается данная информация. На стендах указан телефон компании, по которому можно связаться с нашим страховым представителем и уточнить является ли то или иное обследование бесплатным при наличии полиса ОМС. Любой педиатр обязан дать исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с Порядком представления медицинской помощи.

Кроме того, существует Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 N 514н. В приказе установлен перечень специалистов, которых необходимо пройти, список лабораторных и функциональных обследований. Список специалистов и количество обследований различается в зависимости от возраста ребенка. При наличии полиса ОМС всех врачей и все обследования дети проходят бесплатно.

Что делать маме, если в поликлинике нет нужного специалиста или оборудования?

Все организационные вопросы, с которыми родители сталкиваются в поликлинике, должен разрешить заведующий этой поликлиники. К нему нужно в первую очередь обращаться. Если тот же окулист или уролог в отпуске, или его нет на месте по другим причинам, существует система договоров, по которым врач другой медицинской организации проведет осмотр ребенка. То же самое касается неработающего УЗИ-аппарата. То есть в данных случаях поликлиника, к которой прикреплен ребенок, должна организовать посещение врача-специалиста или обследование по договоренности в другой медицинской организации также бесплатно по полису ОМС. Все это регламентировано соответствующими приказами. Если у родителя не получается урегулировать вопрос бесплатного получения медицинской услуги по полису ОМС с заведующим поликлиники, то он может обратиться к своему страховому представителю.

Можно ли пройти необходимые обследования (которые входят в ОМС) самостоятельно в частной клинике и по чеку об оплате данной услуги вернуть свои деньги?

Компенсация расходов родителей за посещение ребенком узкого врача-специалиста или обследование, возможна лишь в том случае, когда врач поликлиники, к которой прикреплен ребенок, выдал направление к врачу-специалисту или на обследование, а поликлиника не смогла организовать данные услуги в установленные сроки. То есть если родителю лечащий врач ребенка выдал направление на плановое УЗИ-исследование, а в поликлинике аппарат-УЗИ сломан и родителю письменно отказывают в выдаче талона или талон выдают на срок позже 14 дней с момента обращения за талоном, то родитель вправе получить услугу в любой клинике на платной основе и затем обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис его ребенку, с заявлением о содействии в возмещении понесенных им расходов.

Что делать, если ребенок заболел, а его педиатр уже закончил прием в этот день?

С ним, как с экстренно заболевшим, нужно обратиться в регистратуру. Ребенка обязан бесплатно принять любой педиатр поликлиники, к которой он прикреплен. В любой другой медицинской организации экстренную или неотложную медицинскую помощь также окажут бесплатно, так как медицинский полис действует на всей территории Российской Федерации. Сменить поликлинику и лечащего врача для своего ребенка родители могут раз в году.

Если малыш заболел, находясь в другом городе, какую помощь он может получить по полису ОМС?

Если, например, ребенок уехал на пару месяцев к бабушке в другой город и заболел, то он по полису ОМС может бесплатно вызвать врача на дом и пойти на прием к местному педиатру. Однако участковый принцип у нас никто не отменял. Если ребенок длительно живет в другом населенном пункте (более года), то ему надо выбрать уже другую поликлинику и врача, соответственно с местом проживания. Потому как в этом случае речь идет о необходимости получения медицинской помощи не только по заболеванию, но и прохождения обязательных профилактических осмотров, вакцинации ребенка.

А какую медицинскую помощь могут получить бесплатно женщины, которые только собираются стать мамами?

В период беременности все обследования в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, бесплатны. Если, например, за какие-то назначенные врачом анализы с женщины взяли деньги, то она должна сообщить об этом заведующему медицинской организации и страховым представителям своей страховой медицинской организации, потому как это является нарушением прав пациентки. Ей обязаны будут вернуть деньги за оплаченную процедуру.

Если возникают какие-то сомнения, всегда нужно звонить в страховую компанию, чтобы проконсультироваться и прояснить все неясные вопросы. Каждая ситуация разбирается индивидуально. Когда специалисты страховой компании видят, что права пациентки нарушены, то ее приглашают в офис компании для написания заявления, и вопрос решается по отработанному алгоритму.

Каждый может позвонить и проконсультироваться по каким-то вопросам, если не уверен в том, что за медицинскую услугу нужно платить?

Конечно. Не забывайте, что страховая медицинская организация, которая выдала вам полис ОМС, обязана помогать не только с бесплатной медицинской помощью, но и в тех случаях, когда имеются сложности в получении медицинской помощи: трудно попасть к специалисту на прием или на обследование; есть претензии к качеству лечения; и др.

Если вы являетесь застрахованы в страховой компании «СОГАЗ-Мед» и ваши права нарушают, обращайтесь в Архангельский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра                                   

8-800-100-07-02.